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案例一
2019年9月，原告钟某在被告某保险公司处购买了一份重大疾病保险，并签订了保险合同。2020年5月原告因肠胃不适住院治疗，并在住院期间做了瓣膜置换手术，该手术属于案涉重大疾病保险中约定的重大疾病，属于被告的保险责任范围，在治疗结束出院后，原告于2020年6月份向被告提出理赔申请。保险公司认为原告是先天性疾病导致的手术，属于免责条款免责事由出险，明确表示不承担保险金给付责任，并于2020年7月向原告送达了《理赔决定通知书》，拒绝理赔。
案例二
2019年原告刘某在被告某保险公司处购买一份重大疾病保险，至今一直续保中，2023年9月原告因甲状腺结节住院，并被诊断为“恶性肿瘤”，属于被告的保险责任范围，原告出院后申请理赔，保险公司认为原告没有达到保险合同约定的重大疾病，因为该份保险合同条款在2023年发生变更，将重大疾病范围中的“恶性肿瘤”变更为“恶性肿瘤——重度”，所以被告以原告并不是重度恶性肿瘤，没有达到给付条件，最终，保险公司出具了《理赔拒付通知书》。
律师分析
保险合同拒赔的理由都是合同中的约定，那么保险合同的约定就一定有效吗？先来看看法律的相关规定。
《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。
案例一中，原告已履行如实告知义务，被告作为一个谨慎的保险人，具有保险人的专业优势和信息搜集方面的优势，在签订合同时应对投保人进行针对性询问和解释说明，并须尽到一定的审查义务。然而被告并没有如实、全面讲述该项保险注意事项及合同义务，特别是免除被告义务的条款，根据《保险法》第十七条规定，被告引以拒赔的免责条款不发生效力，保险公司应按约支付保险金。
案例二中，保险合同条款对重大疾病范围进行了变更，该变更条款显然属于影响被保险人能否取得保险金、与其有重大利害关系的条款，而且，变更后的条款缩小了重大疾病的范围，属于减轻保险人责任的条款，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条和《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险公司应当尽到提示和明确说明义务，而被告未作提示或者明确说明，原告有权主张该条款的变更对其不发生法律效力，保险公司应按约支付保险金。
案件结果
以上两起案件均为本律师的亲办案件，当事人被保险公司拒赔后都有通过自己的努力跟保险公司沟通协商，但结果都不如人意。于是找到律师，通过律师的分析，当事人决定起诉至法院，在法院受理过程中，保险公司主动联系当事人，经过律师的沟通谈判，案件调解结案，保险公司最终支付了保险金。
律师建议
在被保险公司拒赔后先别着急放弃，试试以下途径：
1.协商途径解决
积极与保险公司沟通，了解其态度和解决方案。
2.投诉途径解决
如果无法通过协商解决问题，可以向保险公司进行投诉，投诉无果后，可以向中国保险业协会投诉或拨打银保监会的保险消费者热线12378进行投诉。
3.法律途径解决
通过咨询专业人士，如果保险公司的拒赔没有合理依据，可以向有管辖权的法院提起诉讼，运用法律手段维护自己的合法权益。
注意事项：
1.要求保险公司出具书面拒赔通知书，作为后续投诉或诉讼的依据；
作者：陶娟娟律师
执业领域：民商事诉讼及仲裁
联系方式：13321956090（微信同号）
